2021년 예술활동 지원사업 지원신청서

21 예술활동 지원사업 ‘예술로 공존’

신청 분야	□ 공연 □ 시각 □ 문학 □ 기타 (세부 장르 : )
신청 개요	사 업 명
	사업기간	사업기간 2021. 00. 00(요일). ~ 00. 00(요일)
		실행기간 2021. 00. 00(요일) ~ 00. 00(요일) (00일간/00회/00시~00시/)
	사업장소	구체적으로 기입	□ 대관완료 □ 온라인 □ 대관미완료
신청 예산	총사업비	천원	지원신청액	천원
신청 주체 □개인 □단체	신청자명	개인명 또는 단체명	설립(단체)/ 데뷔(개인)년도	년
	구성인원	단체시 기재	단체 등록번호	고유번호증 또는 사업자등록증
	주소	(우 00000) 경기도 안양시 * <21. 8월 20일 전일 기준> 등초본 제출
	홈페이지	홈페이지, 블로그, 카페 등 주소 기재
	대표자	이름	생년월일	년 월 일(만 세)
			휴대폰
			이메일
	실무자	이름	생년월일	년 월 일(만 세)
			휴대폰
			이메일
첨부 서류	제출란에 표시 ※ 제출자료 표기, 자료 미제출시 심의시 반영 □ 지원신청서, 사업계획서 □ 개인정보 제공 및 활용동의서, 성희롱•성폭력 예방 등에 관한 서약서 □ 기지원 및 중복지원 확인서 □ 포트폴리오, 기타 활동관련자료 등(선택)

지원신청서는 사업평가 및 관리를 위해 외부에 공개될 수 있습니다

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 안양문화예술재단 지침사항을 준수할 것을 약속합니다.

2021년     월     일   신청자 성명 :            인 또는 서명

안양문화예술재단 귀중

활 동 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘려 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다.

사업개요

프로젝트 명	000
사업기간	사업기간 2021. 10. 1 ~ 11. 30. (2개월간)
	실행기간 2021. 11. 1(월) ~ 11. 3(수) (3일간/3회/18시)
결과물(예상)	형태, 규모 등
기획의도	프로젝트를 구상하고 준비하며 있었던 고민과 과정을 통한 기획의도를 구체적으로 작성
활동계획 및 목표	- 프로젝트에 대한 내용 소개 - 활동의 차별성 및 주제 적합성 - 활동의 창의성 및 창작과정 - 예상 소요 기간 - 작품 실현 및 활용 계획 - 프로그램 운영계획 (일정별, 월별 등 활동계획)을 구체적으로 작성 등

프로젝트를 통해 성장가능성 및 기대효과	- 직업 예술인으로서 활동과 성장가능성 - 프로젝트를 통해 과거 실적과 연계가능성(과거 활동이 있는 자) - 창작자 본인 및 안양시에서 이 프로젝트를 통한 기대효과

2. 사업참여자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

연번	이름	역할	성별	연령	소속	참가확정여부
1	홍배우	출연자	여	40대		● 확정
2	홍스탭	음향감독	남	50대		▲ 협의중
3
4
5

※ 참여여부를 협의 후 참가 확정자부터 작성. 사업지원 확정후 신청서 대비 주요참여자가 현저하게 다를

경우 지원금 조정 및 사업평가 반영

【서식】개인소개서(개인신청시 작성)_문학분야 필수 제출

개인 프로필
이 름	홍길동		나 이
장르/세부	시각		세부장르	동양화
연락처	010-		이메일
현주소	(우 00000) 경기도 안양시		홈페이지	홈페이지, 블로그, 카페 등 주소 기재
학 력	년도/ 학교/ 전공/ 비고
경 력	년도/ 소속/ 직책/ 비고
주요활동	(수상경력) 수상년도/ 수상명 / 수상사유/ 수상사업(행사)명 (소속단체 등) 현) 전)
추진실적	사업명	사업기간(일시)			장소	비고

【서식】단체소개서(단체 신청시 작성)

단체 소개서
단체 개요	단체명					단체등록번호
	설립년도					단체구분	사단법인, 재단법인, 임의단체 등
	대표자		예 홍길동(이사장)			휴대폰
						이메일
	실무자		예 홍길동(사무국장)			휴대폰
						이메일
	단체주소		(우 00000)
	홈페이지		홈페이지, 블로그, 카페 등 주소 기재
	활동분야		장르 ( ) 예) 문학, 시각, 공연(연극, 무용, 음악, 전통, 다원 등), 기타(문화일반, 예술종합축제 등)
	구성인원		총 명 = 임원 명 + 회원 명 + 기타 명
	연간예산규모		천원(100%) = 외부조달 천원( %) + 자체조달 천원( %)
단체설립목적
임직원 회원 명단	- 임직원 / 이사회, 운영위원회 / 회원명단 별첨 - 성명/ 출생년도/ 단체 내 직책/ 현(전)소속 표시 작성 - 문화예술전문단체의 경우 구성원의 80% 이상이 전문예술인어야 함
주요 활동	(수상경력 등) 수상년도/ 수상명 / 수상사업(행사)명
추진실적	사업명				사업기간(일시)				장소	비고
	(활동자료 첨부시 작성)
주요구성원		성명		주소				전공경력		직업
	1
	2
	3
	4

예 산 계 획 서
(단위:천원)
총사업예산				재단 지원신청예산	기타예산
천원				천원	천원
◼ 기타예산 조성계획
구분				금액	조성처
자부담				천원	회원회비
후원협찬				천원	개인, 기업, 기관 등
사업수입				천원	입장료, 기념품 판매
기타				천원
◼예산지출계획 (사업비 구분을 현장에 맞게 조정·작성하시기 바랍니다) (단위:천원)
세목	항목		세부산출근거 (구체적으로 기입)			합계금액	지원신청 (재단)	자부담
인건비	인건비	현장안내원	50,000원x2일x4명=400,000원			400	400
일반 수용비	사례비	출연료	200,000원x1회x5명=1,000,000원			1,000	1,000
		기술스탭	음향 300,000원x1식x2명=600,000원			600	600
	홍보비	포스터	1,000원x100부=100,000원			100	100
	제작비	무대제작	500,000원x1식=500,000원			500	500
		의상제작	100,000원x5개=500,000원			500	500
	임차료	공연장대관	100,000원x3일=300,000원			300		300
		음향임차	100,000원x1식x3일=300,000원			300		300
합 계						3,700	3,100	600

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

【서식】 개인정보제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 안양문화예술재단의 예술활동 지원사업 「예술로 공존」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제3조 및 제4조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적 - 지원사업 접수, 심의에 따른 참여자 정보 수집 및 활용 - 지원사업 관련하여 알림사항 전달(심의평가, 사업실행) 및 아카이브 구축 활용 〇 개인정보 이용 항목 - 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등 〇 개인정보 이용 방법 - 본 지원사업에 지원한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 안양문화예술재단 업무 처리 시에만 사용
【현장모니터링 동의】 본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장모니터링에 동의하며, 활동 관련 협조할 것을 동의합니다.	□ 예 □ 아니오
【정보제공 및 활용 동의】 지원신청서와 제출한 첨부자료의 내용을 안양문화예술재단 사업 정보제공, 설문, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

2021년    월    일

동의자 성 명 :                (인/서명)

※ (인/서명) 이 있는 페이지 (인)란에 서명 또는 날인 후 스캔하여 파일로 첨부해주세요.

【서식】 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

안양문화재단 예술활동 지원사업 「예술로 공존」에 지원하는 본인은, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원 사업 대상에서 취소(성범죄로 기소 중이거나 재판중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함) 될 수 있음을 숙지하며 확인합니다.

2. 지원사업에 선정되어 사업진행 시 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)안양문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년    월    일

동의자 성 명 :                (인/서명)

【서식】 기지원 및 중복지원 여부 확인서

기지원 및 중복지원 여부 확인서

	프로젝트명
	성 명 (단 체 명)
	예술활동 지원사업 ‘예술로 공존’에 지원함에 있어, 타 기관의 지원사업 중복지원 또는 지원금 기수령 사실이 없음을 확약합니다. 만일 중복지원 또는 기지원 사실 확인시 지원금을 환수하며 향후 지원사업 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다.
	2021 년 월 일 성 명(대표자명) (인)
	안양문화예술재단 귀중

주민등록 등초본 또는 단체등록증(고유번호증 등)

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